保险公司能否依据病历记载的患者主诉主张免赔？

　　《病历书写基本规范》规定，主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。在人身保险中，保险公司经常以被保险人未如实告知健康状况主张免赔。有没有如实告知的凭证主要是患者病历，那么病历就一定可靠吗?更多律师咨询，联系冠领律师事务所。

　　姜斌(化名)是一家房地产公司的总经理，虽然收入很高，但他由于工作压力大、经常应酬，觉得自己的体质越来越弱，经常感冒发烧。未雨绸缪，姜斌决定给自己买一份“终身重大疾病保险”。2021年1月4日，姜斌在某保险公司投保。

　　2021年1月15日，房地产公司为员工们购买了体检套餐作为2020年度福利。医生在姜斌片子里发现他有甲状腺结节，不过医生说甲状腺结节大部分是良性的，让他不要紧张，但为了保险起见应该做一个穿刺检查。

　　当时离春节还有一个月，公司内部有很多事务要处理，姜斌作为总经理不好在这个时候请假，再者说“轻伤不下火线”，于是姜斌决定拖一拖再去检查，这一拖就拖到了4月。2021年4月14日，姜斌在工作中突然晕倒，同事们赶紧拨打了120急救电话。

　　姜斌在医生的救治下很快苏醒过来，一种不祥的预感在他心头产生了。4月17日他进行了结节细针穿刺检查，确诊为甲状腺乳头状癌。这个消息对姜斌来说犹如晴天霹雳，但万幸的是甲状腺乳头状癌恶性程度低、大多预后良好，在医生的安排下，他进行了手术治疗。

　　出院后，姜斌拿着相关单据向保险公司申请理赔39万元，没想到保险公司在审查完材料后一口咬定姜斌隐瞒自己患病事实，未履行如实告知义务，不能理赔，同时保险公司还要求解除保险合同。更多律师咨询，联系冠领律师事务所。

　　原来，4月14日姜斌就诊时医生问他什么时候发现的甲状腺结节，他口头回答是春节之前，公司组织2020年度福利体检的时候发现的。这句话被医生理解成了2020年体检发现甲状腺结节，所以保险公司据此认定姜斌已于1年前就得知患有甲状腺结节。可实际上姜斌从未在2020年进行过体检，双方各执己见，就理赔问题争执不下，姜斌一纸诉状将保险公司告上法庭。

　　法院经审理认为，姜斌对患者主诉内容存在误差的解释具有一定的合理性，而且其2020年病历信息与“2020年体检发现甲状腺结节”确实不一致。保险公司仅凭病历上的一句话不足以证明姜斌投保时明知自己患有甲状腺结节。根据在案证据及原、被告的陈述，法院判决保险公司履行给付39万元理赔金的义务。

　　在人身保险合同订立过程中，投保人是否如实告知与投保相关的病史情况对履行结果起着决定性作用。实践中，被保险人就诊记录中的患者主诉内容，是保险公司主张被保险人病史及未如实告知情况的主要依据。

　　医疗机构出具的病历记录对患者疾病情况一般具有较强的证明力，在确定病历记录真实且无相反证据予以证明的情况下，法院一般会以病历作为认定所事实的依据。但病历中的内容尤其是患者主诉，不一定完全准确，这也是许多人身保险争议产生的根源。

　　患者主诉是主观性质的言论，由于患者大多不具有专业医学知识，只能出于一般人的主观感受来描述症状和持续时间，不一定完全准确。部分患者的表达能力不强，使得表述存有歧义也是正常现象。同时，医护人员虽然具备专业医学知识，但在患者最初就诊时还是要依赖患者的表述，因此不排除有医生理解错误的情形。

　　综上所述，病历患者主诉部分所记载内容不同于疾病诊断、治疗措施、出院情况等，不能完全据此作出对被保险人不利的解释。更多律师咨询，联系冠领律师事务所。

　　撰稿人：秦佳

　　审稿人：张冠彬

　　稿件类型：原创C